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5年才有1次机会 药品如何才能挤进新医保目录?

【摘要】:
人力资源和社会保障部近日发布《2016年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案(征求意见稿)》。时隔7年,医保目录调整将再次启动。《征求意见稿》更是明确提出2016年年底前将完成本轮医保药品目录调整工作。  这次调整,预计将有约300款药品新增纳入国家医保目录,其中临床价值较高的新药,地方乙类增补较多的药品,重大疾病、儿童、急抢救、职业病用药品种也有望调入新版医保目录。  据人社

  人力资源和社会保障部近日发布《2016年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案(征求意见稿)》。时隔7年,医保目录调整将再次启动。《征求意见稿》更是明确提出2016年年底前将完成本轮医保药品目录调整工作。

  这次调整,预计将有约300款药品新增纳入国家医保目录,其中临床价值较高的新药,地方乙类增补较多的药品,重大疾病、儿童、急抢救、职业病用药品种也有望调入新版医保目录。

  据人社部医保部门官员透露,本次医保目录调整分三个阶段。第一阶段是确定备选药物的名单。人社部将咨询专家,确定调入和调出医保目录的备选药品名单以及谈判药品备选范围。咨询专家约400人左右,由相关学术团体和行业协会推荐。

  第二阶段由专家通过电子投票的方式遴选调入与调出医保目录的品种,这些专家将随机抽取,共两万名。

  第三阶段由专家根据投票结果确定调入和调出品种,争取2016年年底前完成医保药品目录调整工作。

  截至目前,医保目录调整工作处于确定备选名单的第一阶段,2017年上半年公布调整结果,2017-2018年各省陆续完成省医保目录增补。

  “本次目录调整由专家全权负责,人社部等行政部门不会干涉评审。评审时中西药兼顾,二者数量增幅基本平衡,以临床需求为导向,根据基金承受能力和参保人负担水平,合理确定用药范围和水平。报销比例上,甲类目录全额报销,乙类自付一定比例。”前述人社部官员表示。

  对于企业来说,大家关注的或者担心的问题不外乎3点:

  一是原来在三个目录中的药品能否在合并后的新目录里继续保留;

  二是原来没有进目录的如何才能挤进新目录;

  三是专利药品进入目录的可能性有多大。

  扩展开来说:

  一,能否继续留在目录里。因为总体来说本次调整后,新目录里的数量是增加的,所以只要不存在以下三种情况,就应该不会被无辜“踢”出来了。

  (1)是药品质量不过关,发生过用药安全问题。

  (2)是药品疗效确实不行,或者同类品种中出现疗效更高的品种。

  (3)是遴选专家一定要“踢”的品种。

  二. 关于对于如何挤进新“目录”的问题,网上盛行一个观点:看到“征求意见稿”才做准备的企业,已经较信息灵通的企业落后一大步了。信息灵通者前期沟通都做完了,目录也已基本确定后再征求意见,时间当然要短,为免得节外生枝,最好把不懂做沟通工作的人甩掉,这就是竞争。

  但是,“基本确定”并不是最后确定,如果确实有不合理的地方,或者明显不完善的环节,修正的可能性还是有的;而且,真正信息灵通、且做了前期沟通的企业并非大多数,虽然竞争激烈,但众言汹汹,效果说不定会更好。

  况且,有400人的专家咨询团队,对药品分类与数据分析提供咨询、论证药品评审技术要点、论证提出备选药品范围意见。而遴选专家的数量达2万人。征求意见稿要求,参与遴选的专家中来自二级及以下医疗机构的不少于30%;每个药品组别的专家原则上不少于50人。如此看来,前期的沟通充其量只是顶层沟通。如果遴选专家们不通过,或者有不少遴选专家提出异议,“后来居上”的可能性还是挺大的。

  三.专利药品进入目录的可能性有多大。按照普通人的认知,专利药品肯定是价格高的药品,当然也是疗效比较好的药品。拒预测此次专利药进入新“目录”有可能,但难度依旧很大,理由有三个。

  (1)是由新医改的目的和基本要求所决定。新医改的基本要求是“低水平、广覆盖”,主要目的是用有限的医保经费,让更多的人看得起病。尽管专利药疗效好,可能从药物经济学的角度看更应该进入医保目录。但是,从单次费用报销及区域总体把控的角度看,医保支付肯定会首选低价的非专利药。

  (2)是前面提到的药物经济学问题,政府相关部门很清楚这一点,所以才下大力气主推仿制药的一致性评价工作。目的也非常明确:在医保目录中选用低价格的非专利药,尽量收到跟原研药差不了多少的疗效。

  (3)是目前我国的医保基金额确实还承受不了价格高的专利药品的广泛使用。此前就曾有媒体报道说,北京、天津、湖北、重庆、贵州和新疆建设兵团六个地区的医保统筹基金累计结余不足6个月支出。

  专利药进入医药也并非不可能,办法有两种,一种是降价,降到比非专利药高不了多少,那么在价格相差无几的前提下,相信大多数人是会优先选用质量疗效更为可靠的专利药。但如此一来,势必损伤专利药生产公司的经济利益。还有一种办法就是将专利药做到无可替代,对某种疾病只有某种专利药能治,那么没有其他选择的前提下,想必此时进入医保的可能性就大大提高了,且不会使企业利益受损。

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